Gripe A y Embarazo

Documento de consenso sobre gripe A y embarazo.

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Etiología. Patogenia. Clínica. Efectos del embarazo sobre la gripe A. Efectos de la gripe A sobre el embarazo. Diagnóstico analítico. Diagnóstico radiológico. Prevención primaria. Quimioprofilaxis en la embarazada. Vacunación de la gripe A. Tratamiento. Fármacos antivirales y gripe A. Recomendaciones sobre la lactancia. Recomendaciones sobre la gripe A en el periodo perinatal. Apéndice 1: Diferencias clínicas entre gripe A y gripe estacional. Apéndice 2: Radiaciones ionizantes y embarazo. Apéndice 3: Consideraciones prácticas sobre el uso intrahospitalario de antivirales.

Servicio de ginecología y obstetricia. Comité asesor del Hospital NISA Sevilla Aljarafe.

La gripe A (H1N1) de 2009 es una pandemia causada por una variante del Influenza virus A de origen porcino (subtipo H1N1). El origen de la infección es una variante de la cepa H1N1 con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies (o heterocontagio) de los cerdos a los humanos, y contagiándose de persona a persona.

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La evolución del virus H1N1 es similar a la del virus causante de la gripe estacional, aunque se conoce que suele tener un desarrollo más rápido e intenso desde el inicio de sus síntomas, a la par que un periodo clínico algo más breve. Aunque en un principio se habló de que el virus A no presentaba mayor virulencia que la gripe estacional, la OMS ha advertido de que el virus puede estar mutando hacia una cepa más agresiva, especialmente en jóvenes sanos y en embarazadas.

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Los criterios clínicos diagnósticos de gripe A en la embarazada coinciden con los de la población general:

1. Fiebre mayor de 38ºC y síntomas de infección respiratoria aguda:
   • tos.
   • dificultad respiratoria.
   • cefalea.
   • rinorrea.
   • dolor de garganta.
   • mialgias.
   • malestar general.
   • el cuadro puede acompañarse de nauseas y vómitos.
2. Neumonía.
   • Si bien el diagnóstico debe sospecharse en base a parámetros similares a los de la gripe estacional, vienen observándose algunas diferencias que, en ocasiones, pueden ser importantes en su manejo por parte del facultativo (apéndice 1).

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Durante el embarazo, y especialmente durante el segundo y (sobre todo) el tercer trimestre existe mayor probabilidad de sufrir complicaciones graves por gripe A, especialmente respiratorias (neumonía). Ello se ha atribuido a los efectos de la gestación sobre el Sistema Inmunológico celular y humoral, y debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico, profilaxis y tratamiento.

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Aunque de momento no se dispone de demasiada información específica sobre la gripe A, pueden considerarse similares a los de la gripe estacional respecto a las complicaciones que una infección por Influenza puede tener sobre la evolución del embarazo:

Primer trimestre: Mayor incidencia de abortos.
Segundo y tercer trimestres: Mayor incidencia de parto prematuro espontáneo.

Estas complicaciones se asocian especialmente a la presencia de neumonía materna.
El riesgo de teratogénesis se considera mínimo. Respecto al riesgo de transmisión vertical, aportamos información detallada en el apartado correspondiente.

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En la fase actual de pandemia por el virus de la gripe A H1N1 solo se aconseja tomar muestras en los casos graves que pueden requerir ingreso hospitalario. La embarazada constituye una excepción a esta norma por su situación de especial riesgo para una rápida evolución hacia la gravedad. Por tanto, obtener el diagnóstico definitivo puede evitar tratamientos más agresivos. Con esta misma finalidad, puede ser útil tomar muestras en las posibles fuentes de contagio. En consecuencia, se recomienda investigar el diagnóstico etiológico en gestantes aunque no presenten una sintomatología grave o que amenace con poder serlo.
No se conoce que las pruebas analíticas varíen su sensibilidad y especificidad en la población gestante. El Hospital NISA Sevilla Aljarafe dispone de las siguientes pruebas analíticas:

1. Test rápido: Clear View Exact Influenza A&B:
   • Muestra: exudado nasal.
   • Deberá insertarse el bastoncillo en el orificio nasal que presente más secreción, ejecutando un leve movimiento de rotación hasta encontrar resistencia hasta llegar a los cornetes nasales. Las muestras se procesarán inmediatamente en el laboratorio del hospital.
   • Sensibilidad: 81,7%.
   • Especificidad: 98,5%
   • El test "Clear View Exact Influenza A&B" ha demostrado detectar "in vitro" la nucleoproteína antigénica presente en influenza A/H1N1. Es decir, identifica la gripe como “gripe A” sin poder diferenciar entre gripe estacional o H1N1. Para hacerlo, es necesario recurrir a pruebas específicas (RT-PCR).
   • Se desconoce si el embarazo afecta a la sensibilidad y especificidad del test.
2. Detección por RT-PCR.
   • Muestra: aspirado naso-faríngeo o en su defecto exudado nasal.
   • Sensibilidad: 95,7%.
   • Especificidad: 98,7 %
   • La muestra será enviada en medio especial para virus al Servicio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada en embalaje de bioseguridad. Se rellenarán los datos que recoge el formulario del centro.

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La población gestante puede beneficiarse de la radiología convencional de manera similar a la población general e incluso con mayor motivo. Las restricciones respecto a la administración de radiaciones ionizantes deben valorarse de forma relativa, nunca absoluta. Recomendamos el protocolo del Instituto Dexeus, así como creemos conveniente aclarar siempre a la paciente que disponemos de medios de control de la cantidad de radiaciones que puede recibir, de manera que el riesgo sea siempre inferior al beneficio de la realización de las pruebas (apéndice 2).

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Las medidas de prevención primaria no se diferencian de las recomendadas a la población general. Dada la gran cantidad de recomendaciones que han aparecido, refrendadas o no por organismos oficiales, nos ceñimos en primer lugar a las que defiende el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC):

• Lavarse las manos con frecuencia.
• Taparse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al estornudar o toser y justo después tirar el pañuelo usado a la basura.
• Limpiar más frecuentemente las superficies de muebles, pomos de las puertas, objetos... con los productos de limpieza habituales y ventilar más a menudo abriendo las ventanas.
• Si se está enfermo, evitar contagiar a otras personas siguiendo los consejos de los profesionales sanitarios.
• Evitar los besos y contactos muy cercanos, así como compartir vasos, cubiertos y otros objetos que hayan podido estar en contacto con saliva o secreciones.

Puede encontrarse más información en:

http://www.informaciongripea.es/

Por otra parte, El MSC - entre otros- deja claro que el uso de mascarillas en la población general - sana - no está recomendado. Sí está indicado en población enferma o sospechosa de encontrarse en el periodo de incubación.

Otras medidas de prevención contrastadas que pueden recomendarse son las siguientes:

• Tratar de no tocarse la boca, nariz y ojos.
• Abrigarse y evitar cambios bruscos de temperatura.
• Comer frutas y verduras ricas en vitaminas A y C (zanahoria, naranja, mandarina, lima, limón, piña, papaya etc.).

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Tanto organismos internacionales (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos –ACOG-, Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos –CDC-), así como el Comité Asesor para la prevención de la infección por el nuevo virus de la gripe A en embarazadas reunido en nuestro país el 6 de Agosto recomiendan iniciar quimioprofilaxis después de un contacto estrecho durante el periodo infectivo (1 día antes de iniciar los síntomas y hasta 7 días después del inicio de los mismos) con un caso sospechoso o confirmado de infección por el nuevo virus de la gripe A H1N1.

El Comité Asesor define “contacto estrecho” de esta forma:

• Conviviente (misma familia, compañero de habitación en un hospital, compañero de dormitorio, etc.)
• Contacto directo a menos de un metro de distancia con un caso que tose, estornuda y/o habla sin protección.
• Personal sanitario que haya atendido casos sin mantener las medidas de protección personal adecuadas, especialmente en situación de riesgo (intubación, maniobras de reanimación, toma de muestras respiratorias, ventilación manual, aspiración nasofaríngea y traqueal, broncoscopia, nebulizaciones, inducción del esputo, fisioterapia torácica, curas de traqueotomía, cirugía y procedimientos post mortem con instrumentos que funcionen a alta velocidad o cualquier otra maniobra que genere aerosoles).

El fármaco de elección en quimioprofilaxis es Zanamivir (2 inhalaciones de 5mg /24h durante 10 días). En caso de múltiples exposiciones, como puede ocurrir en el entorno familiar, la duración de la profilaxis en embarazadas podrá prolongarse hasta 7 días después de que haya enfermado el último caso. La absorción sistémica de éste fármaco es muy baja y por tanto el posible riesgo para el feto es menor. Se ha descrito que puede producir broncoespasmo en personas asmáticas y con patología respiratoria, por ello en este grupo de personas se aconseja Oseltamivir (75 mg / 24 h durante 10 días).

No obstante, resulta importante destacar que, tras una tendencia inicial durante los meses de primavera y verano, por parte de diferentes Sociedades Científicas, a recomendar la quimioprofilaxis de una manera más generalizada, actualmente las recomendaciones son más conservadoras. El MSC, en su versión definitiva del protocolo elaborado por el Comité Asesor para la prevención de la infección por el nuevo virus de la gripe A en embarazadas, tan solo desaconseja dicha práctica de forma sistemática. Desde la SEGO, el presidente de la Sección de Medicina Perinatal, Dr. Martínez-Astorquiza, recomienda con fecha de Septiembre de 2009 que “la profilaxis con antivirales debe reservarse para situaciones muy concretas, como mujeres embarazadas que se expongan sin protección a menos de 1 metro de un caso sospechoso o confirmado de infección por Gripe A, y que presenten una situación de riesgo de complicación de la infección gripal (mujeres con cuadros de inmunosupresión, enfermedades crónicas debilitantes, especialmente del aparato respiratorio)”.

En conclusión, la recomendación actual de este documento es individualizar la indicación, prestando especial atención a las gestantes que hayan estado en contacto estrecho con un enfermo de gripe A (criterios ya comentados), y que, por tanto, presenten un alto riesgo de contraer la enfermedad y/o gestantes que por su patología previa puedan estar en especial riesgo, en caso de contraer la enfermedad.

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Actualmente se están desarrollando varios tipos de vacunas específicas para la gripe A. Si bien se ha discutido el que no se estén respetando del todo los trámites teóricos para su uso clínico, fruto de la necesidad de su comercialización inmediata, el Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda prudencia en la valoración de su eficacia, efectos secundarios e indicaciones en tanto no se den las instrucciones oportunas y definitivas que deberán ser avaladas por los comités de expertos correspondientes.

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Está indicado en los casos de sospecha clínica o infección confirmada. Ésta es una diferencia importante respecto a otros grupos de riesgo, donde se recomienda confirmar primero la etiología y/o reservar el tratamiento antiviral para casos graves o potencialmente graves, y se debe, como ya se ha dicho, a la alta probabilidad de la embarazada de sufrir una evolución más rápida y de mayor gravedad.

El fármaco de elección es Oseltamivir (75 mg /12h durante 5 días). El tratamiento con Zanamivir (2 inhalaciones de 5 mg /12h durante 5 días) se considera de segunda elección ya que no se absorbe y por tanto no tiene actividad sistémica. Si el frotis nasofaríngeo es negativo, se puede interrumpir el tratamiento.

Recordemos que la eficacia del tratamiento es máxima cuando se administra dentro de las primeras 48 horas.

No debe olvidarse el tratamiento sintomático de la fiebre, mediante antipiréticos (siendo de elección el paracetamol) y multivitamínicos que contengan ácido fólico, puesto que se conoce que la fiebre materna durante el primer trimestre duplica el riesgo de que el feto presente defectos del tubo neural y puede estar asociada a otros defectos congénitos y eventos adversos.

También es fundamental evitar la deshidratación por asociarse a mayor riesgo de parto prematuro.

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Se aportan a continuación algunos datos sobre los fármacos comentados de interés para el facultativo. Por otra parte, este documento aporta las instrucciones que desde el dpto. de Farmacia se han dado para su uso, y que vienen recogidas en el apéndice 3.

1. Zanamivir.
• Modo de uso: Zanamivir se comercializa en un dispositivo “Diskhaler”, por lo que es importante conocer las instrucciones de uso. En el dispositivo se incorpora un disco con 4 alvéolos. Se utilizará un alveolo para cada inhalación.
• Precauciones de uso: En el caso de pacientes tratados con medicación contra el asma, es importante que éstos se administren antes de la inhalación de zanamivir. En pacientes con asma grave debe valorarse especialmente el beneficio esperado, y restringirse su uso bajo una estricta indicación facultativa y un estrecho control médico. En cualquier caso, los casos de broncoespasmo y/o disminución de la función respiratoria se han descrito muy raramente (menos de 1 por 10.000 casos). Este medicamento contiene lactosa.
• Uso con otros medicamentos: No se han descrito interacciones clínicamente relevantes, ya que zanamivir no se une a proteínas plasmáticas y no se metaboliza en hígado. Asimismo no se ha encontrado que afecte a la respuesta inmunitaria de la vacuna de la gripe estacional.
2. Oseltamivir.
   • Modo de uso: Las presentaciones disponibles son cápsulas y suspensión. En Farmacia sólo disponemos de cápsulas, debido a que el suministro de suspensión a niños o pacientes con dificultades de tragar requiere una petición individualizada al fabricante (consultar directamente con Farmacia).
   • Precauciones de uso: Si bien pueden administrase con o sin alimentos, se recomienda tragar las cápsula después de las comidas.
   • Uso con otros medicamentos: No se han descrito interacciones clínicamente relevantes, ya que zanamivir no se une a proteínas plasmáticas y no se metaboliza en hígado. Es recomendable monitorizar a pacientes en tratamiento concomitante con fármacos de eliminación renal, que además tengan estrecho margen terapéutico (Ej: clorpropamida, metotrexato).

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La lactancia materna, según recomendaciones del CDC y del Comité asesor, debe ser aconsejada siempre ya que:

• Los recién nacidos que no toman lactancia materna son más vulnerables a infecciones y a hospitalización por patología respiratoria severa.
• La lactancia materna transfiere anticuerpos maternos al recién nacido.
• No hay datos de transmisión de la gripe a través de la leche materna.
• El tratamiento o la profilaxis con medicamentos antivirales no se considera una contraindicación para la lactancia materna.

Se conoce poco sobre la prevención de la gripe A H1/N1 en recién nacidos aunque se recomienda que sólo los adultos que no presentan la enfermedad sean los que cuiden de ellos, incluyendo la alimentación. En caso de enfermedad materna, se recomienda extremar las medidas higiénicas para evitar la transmisión de la infección al recién nacido, mediante un correcto y frecuente lavado de manos, así como la utilización de mascarillas faciales cuando la madre esté en contacto con el recién nacido. También se puede aconsejar la extracción de leche materna y alimentar al neonato con biberón.

En cuanto al tratamiento, sólo pequeñas cantidades de oseltamivir y el zanamivir son excretadas en la leche humana. Si un bebé es amamantado por la madre que consume estos medicamentos con las dosis recomendadas de oseltamivir o zanamivir, debe dar de amamantar al bebé de manera habitual.

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Respecto a los cuidados perinatales cuando la gestante/madre está infectada, las recomendaciones son las siguientes:

1. Aislar a la paciente de otras madres embarazadas sanas.
2. La embarazada deberá usar mascarilla todo el tiempo durante el trabajo de parto y especialmente durante el parto con el fin de evitar la exposición del recién nacido, del personal sanitario y de otras pacientes.
3. Aislar a la madre inmediatamente después del parto y solo tendrá contacto con el recién nacido cuando cumpla las siguientes condiciones:

• Cuando la madre haya recibido tratamiento antiviral durante 48 horas.
• La fiebre ha desaparecido.
• Haya mejorado y controle la tos y las secreciones respiratorias.

Esto reduce pero no elimina el riesgo de transmisión.

Hasta tanto no se cumplan estas condiciones el recién nacido deberá permanecer en una habitación separado de su madre.

Ésta se deberá extraer la lecha materna y se le ofrecerá al niño en biberón. Hasta ahora se desconoce si hay transmisión del virus nuevo H1N1 a través de la leche materna, pero el paso del virus de Influenza estacional es muy raro. Por otra parte, ya se ha comentado que si la madre está medicada con antivirales, ello no impide dar de amamantar al bebé de manera habitual.

Hasta que la madre no cumpla con las condiciones expuestas, deberá usar mascarilla, aseo personal estricto y cambio de ropa.

Estas consideraciones se mantendrán durante la estancia en el hospital y al menos 7 días desde la aparición de los síntomas de gripe.

Creemos interesante destacar, además, los siguientes datos fundamentales en relación con la transmisión vertical de la gripe A:

• La transmisión del nuevo virus H1N1 de la madre al feto es desconocida, por lo cual el recién nacido se considera potencialmente infectado si el parto ocurre 2 días antes o 7 días después del inicio de la enfermedad.
• El recién nacido se deberá vigilar muy estrechamente ante la aparición de signos o síntomas de influenza.
• Ante la aparición de cualquier síntoma se tomarán muestras para el test de influenza, se continúan las medidas de control de infección y se considerará el inicio del tratamiento anti-influenza.
• El Oseltamivir está aprobado para la prevención de la influenza en pacientes mayores de 1 año, no obstante en USA se ha autorizado su uso en situaciones de emergencia en menores de 1 año.
• La quimioprofilaxis en niños menores de 3 meses no está recomendado debido a los pocos datos disponibles de seguridad y efectividad, no obstante en situaciones críticas puede ser considerado.

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(Fuente: Dr. José Javier Varo, Jefe de Servicio de Urgencias de la Clínica Universitaria de Navarra).

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Radiaciones y embarazo.

• Concepto.
  • Está demostrado que las radiaciones ionizantes son capaces de producir, a partir de ciertas dosis, algunas malformaciones congénitas (microcefalia, microftalmía, anomalías genitales, fisura palatina, malformaciones auriculares, atrofia del nervio óptico, etc.).
• Sin embargo, las estadísticas recientes confirman que sólo un pequeño porcentaje de las gestantes sometidas a irradiación tienen fetos malformados.
• Además de malformaciones, las radiaciones pueden producir retardo de crecimiento y retraso psicomotor, así como un número impreciso de efectos tardíos (depleción neuronal, infertilidad, hipoplasia mística, neoplasias, etc.).
• El pronóstico del feto presuntamente irradiado depende de la edad de gestación (periodo crítico entre 2 y 6 semanas) y de la dosis absorbida.
• Conducta.
  • Ante una gestante que manifiesta su inquietud por haber sido irradiada durante el primer trimestre de la gestación (p.ej., radiografías abdominales) se procederá a:
    1. Averiguar la fecha exacta y la dosis recibida.
    2. Conociendo estos datos, el pronóstico se establecerá de la siguiente forma:
    • Una dosis inferior a 1 rad no parece tener efecto teratogénico alguno durante toda la gestación.
    • Entre 1 y 10 rads, sólo existe posibilidad de malformaciones si la irradiación ha tenido lugar en las dos primeras semanas (y, aún en este caso, hay que tener en cuenta la “ley del todo o nada”).
    • Entre 10 y 25 rads, son posibles, pero poco probable, lesiones fetales únicamente si la irradiación tiene lugar entre las 2 y 6 semanas.
    • Si la dosis es superior a 25 rads, la embriopatía es casi segura entre las 2 y 6 semanas. Después es discutible.
    • A partir de 100 rads, son de esperar malformaciones o lesiones fetales en cualquier época de la gestación.
    3. La interrupción del embarazo por riesgos de irradiación embrionaria a consecuencia de un examen radiológico no está nunca justificada, ya que las dosis empleadas suelen ser más bajas:
    • Una radiografía simple de partes blandas: 10 mrads.
    • Una radiografía ósea: 100 mrads.
    • Un examen con contraste: 1-5 rads.
  • Ante la necesidad de efectuar una exploración radiológica durante el embarazo:
  • Si es posible, demorar la exploración o sustituirla por otra menos agresiva.
  • Si es inaplazable, realizarla teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones:
  • Si es posible, demorar la exploración o sustituirla por otra menos agresiva.
  • Proteger adecuadamente el abdomen de la gestante (si la exploración se realiza en otra área).
  • Usar la menor dosis de radiación posible.
  • En pacientes que hayan recibido dosis gonadales mayores de 25 rads, se debe aconsejar 6-12 meses de abstención reproductiva.

(Fuente: Protocolos de Obstetricia. Instituto Universitario Dexeus).

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Prescripción: Independientemente de la prescripción realizada en el tratamiento médico de Urgencia u Hospitalización, el facultativo debe realizar una solicitud específica al Servicio de Farmacia. Este formato es imprescindible para la dispensación.
Dispensación: En horario de cierre de Farmacia (21:00 pm a 08:00 am; sábados tarde y domingos), se solicitará directamente al supervisor de guardia.

• Debido a las restricciones en la adquisición, el tratamiento y profilaxis deben reservarse preferentemente al paciente.
• La administración de profilaxis a contactos debe derivarse a su centro de salud con el correspondiente informe, salvo en el caso de pólizas de funcionarios, a los que sí debemos dispensarlo.

Localización: Todos los tratamientos se encuentran ubicados en el almacén del Servicio de Farmacia en Armarios A53 (Oseltamivir-Tamiflu®) y A21 (Zanamivir-Relenza®).

(Fuente: Dpto. de Farmacia. Hospital NISA Sevilla Aljarafe).

Fuentes consultadas.

• Comité Asesor para la prevención de la infección por el nuevo virus de la gripe A en embarazadas.
• Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).
• Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC).
• Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Gobierno de España.
• Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
• Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal. Instituto Universitario Dexeus.

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