• Ovarios accesibles para la obtención de óvulos mediante punción con guía ecográfica.
• Función uterina correcta o solucionable mediante tratamiento.
• Edad adecuada, pues aunque no existe un límite de edad, los resultados bajan al aumentar la edad, especialmente a partir de los 40, siendo muy difícil obtener embarazos en mujeres de 43 y prácticamente imposible en mujeres de más de 45 años, salvo que realicemos un programa de donación de ovocitos.

En todos los casos, las pautas de tratamiento son personalizadas, adaptados a las condiciones particulares de cada persona y de cada ciclo, pudiendo diferir del estándar que se detalla a continuación, pero a modo orientativo sirve para darnos una visión aproximada de la situación.

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Se utiliza para evitar ovulaciones prematuras que pudieran hacer fracasar el ciclo. Se realiza una supresión del control hipofisario sobre el funcionamiento gonadal. Utilizamos fármacos análogos de la Hormona Gonadotropina o bien antagonistas de ésta. Existen tres protocolos clásicos:

1. Protocolo Largo con Análogos, empieza en el ciclo anterior al que se pretende realizar el tratamiento.
2. Protocolo Corto con Análogos, la estimulación y la supresión se realizan casi al mismo tiempo, el día 2º o 3º del ciclo en el que se va a realizar la FIV.
3. Protocolo con Antagonistas, la supresión se realiza estando ya avanzada la estimulación ovárica, cuando existe riesgo de ovulación espontánea.

Normalmente estos protocolos se preceden o insertan en ciclos de tratamiento con anticonceptivos ya que dejan los ovarios en reposo. Además pueden superponerse otros tratamientos como son los de la hiperprolactinemia, la hiperinsulinemia.

Cada protocolo tiene sus ventajas e inconvenientes concretos, por lo que será el ginecólogo el que tras la valoración del caso decida cual será la pauta más oportuna para la pareja.

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Tiene por objeto producir una ovulación múltiple. Normalmente se usa FSH a partir del 2º- 3º día del ciclo. Tras 4-5 días comenzamos con los controles del tamaño folicular. En caso de considerarlo necesario, realizaremos un análisis para medir el estradiol. A veces necesitamos suplementos de LH o de estrógenos.

La fase termina con una inyección de HCG que ponemos una vez que los folículos han alcanzado el tamaño adecuado. La punción ovárica suele realizarse de 35 a 38 horas después de la HCG.

Si durante esta fase no hay respuesta ovárica, es decir, no hay folículos o consideramos la respuesta como muy escasa y manifiestamente mejorable, cancelaremos el ciclo e intentaremos optimizar la respuesta en el siguiente, con la instauración de una pauta diferente. También lo podremos cancelar cuando el número de folículos sea tan elevado que haya riesgo de hiperestimulación.

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La punción se realiza en GINEMED, en un quirófano reglamentado y homologado en el que se dispone de todas las medidas de seguridad y en comunicación directa con el laboratorio de reproducción. Utilizamos una aguja fina, acoplada a una sonda de ecografía transvaginal y conectada a un sistema de aspiración con presión controlada. El líquido aspirado se procesa en el laboratorio contiguo, por lo que en poco tiempo conoceremos el número de óvulos extraídos.

La punción puede hacerse sin anestesia, si bien, de forma habitual, realizamos una sedación, siempre controlada por un anestesista, evitando el dolor y posibles riesgos de movimientos involuntarios. Ese día debe evitar realizar actividades peligrosas como puedan ser la conducción de vehículos a motor, etc.

Para este día, necesitamos una muestra de semen, Si el seminograma del estudio fue muy deficiente, si piensa que puede tener dificultades para obtener la muestra o no puede estar presente ese día, es conveniente tener semen congelado previamente. Para tener una muestra óptima tengan abstinencia sexual previa de 1-2 días, más no es conveniente.

Aun siendo infrecuente, cabe la posibilidad de no obtener ningún óvulo tras la punción. Puede ocurrir en casos de mala respuesta ovárica con bajo número de folículos, en el síndrome del folículo vacío o en errores en la administración de la HCG. Cabe la posibilidad de que todos los óvulos sean de mala calidad. En todos esos supuestos evaluaremos las posibles causas, planteando pautas de tratamiento diferentes, para conseguir los óvulos necesarios.

Si tuviese una urgencia, fuera del horario de la clínica, en el Hospital NISA Sevilla Aljarafe (Tfno.: 954 46 40 00) siempre hay un ginecólogo de guardia del equipo de GINEMED, que podrá ayudarle con su problema.

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Puede hacerse por inseminación ovocitaria (FIV clásica) o por microinyección espermática (ICSI). Este último procedimiento se ha desarrollado siempre seleccionando los espermatozoides a 400 aumentos, pero ahora puede hacerse una mejor selección al incorporar un nuevo microscopio cuya tecnología (resultante de una combinación de un sistema óptico denominado de "contraste de fase interferencial", objetivos de mayor poder y amplificación electrónica de imágenes) permiten observar y seleccionar espermatozoides para ICSI a más de 6000 aumentos, pudiendo detectar defectos más sutiles (ICSI con súper selección) y optimizar las posibilidades de fertilidad.

Queremos destacar que en “Clínicas GINEMED” en su búsqueda continuada para la mejora de los tratamientos de esterilidad e infertilidad, hemos sido el primer centro de Reproducción Humana en España en incorporar este nuevo Microscopio de Alta Magnificación, pudiendo nuestros pacientes contar con este importante avance tecnológico desde el mes de Abril del 2008.

El proceso, en la FIV clásica, consiste en colocar un óvulo en un medio de cultivo, en condiciones de CO2 y temperatura ideales, junto a unos 25.000 a 50.000 espermatozoides y así favorecer que uno de ellos entre de forma natural en el óvulo y lo fecunde.

 

Al día siguiente de la punción, desde el laboratorio se les informará del número y calidad de los embriones conseguidos así como el día y hora a la que deben acudir para realizar la Transferencia Embrionaria. En ocasiones fecha y hora puede cambiarse en virtud de la evolución de los embriones en el laboratorio.

En caso de que no se logre la fertilización del óvulo, el proceso no puede continuar. Cuando esto ocurra, revisaremos de nuevo su caso en sesión clínica y plantearemos nuevos estudios o una nueva pauta de tratamiento para solventar dicho problema.

 

 

 

La técnica de microinyección espermática (ICSI), es una variante de la FIV en el laboratorio y consiste en la introducción de un espermatozoide dentro del óvulo, con ayuda de una microaguja.

La ICSI es la técnica de elección en alteraciones espermáticas severas, mala calidad ovocitaria, óvulos valiosos o escasos, edad avanzada de la mujer, sospecha de baja tasa de fecundación, casos de FIV clásica sin fecundación o en la utilización de espermatozoides extraídos del testículo.

Actualmente, las tasas de fertilización con ICSI son superiores a las de FIV clásica, por lo que ha pasado a ser la técnica de elección en muchas ocasiones, sólo en base a los mejores resultados.

 

 

El seguimiento pediátrico realizado hasta ahora, de miles de niños nacidos en todo el mundo mediante la técnica de ICSI, avalan la seguridad de la misma, habiéndose constatado que las tasas de normalidad de estos niños son similares a las del resto de la población.

En varones que no tienen espermatozoides en el eyaculado (azoospermias) está especialmente indicado realizar esta técnica, si bien para obtener espermatozoides necesitamos realizar una biopsia testicular.

La reciente incorporación del nuevo microscopio de Alta Magnificación ha introducido otra variante que consiste en la ICSI con súper selección espermática. Esta técnica permite observar mucho mejor los espermatozoides con una morfología correcta, no solo en el aspecto externo como hasta ahora se estaba haciendo sin que podemos observar los defectos de compactación de la cromatina. Estos aparecen como agujeros llamados 'vacuolas' dentro del núcleo, permitiendo seleccionar aquellos espermatozoides sin defectos o con menos vacuolas.

Esto lleva a mejorar las tasas de embarazo donde hay mas de un fallo en ICSI y donde el factor masculino es severo, siendo el final de todos nuestros esfuerzos la consecución de un niño sano.

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Consiste en depositar los embriones en el útero mediante una cánula muy fina introducida por el cuello del útero. No es dolorosa y se realiza de 2 a 6 días tras la punción, aunque lo habitual es al tercer día.

Tras una valoración personalizada del ciclo, les haremos una recomendación respecto al número de embriones a transferir, pero la decisión final es de la mujer. La ley actual (14/2006) limita a tres el número máximo de embriones a transferir.

La transferencia de embriones se realiza bajo control ecográfico para depositarlos en el lugar idóneo, lo que incrementa nuestras tasas de embarazo.

Tras la transferencia, la mujer pasará a una de las habitaciones de la clínica donde permanecerá entre 30 y 60 minutos antes de volver a su casa, debiendo continuar en reposo relativo durante ese día y el siguiente, posteriormente puede hacer su vida normal. Si la mujer vive fuera de nuestra ciudad, puede volver a su domicilio el mismo día de la transferencia. Recomendamos evitar los esfuerzos violentos y el deporte durante las 2 semanas posteriores.

Es conveniente, pese a la dificultad, desconectarse mentalmente del proceso, evitando estados de excesiva ansiedad y estrés. En esos días intente realizar actividades que le sean agradables y esperen con la mayor tranquilidad posible los resultados. Si han llegado a la fase de transferencia de embriones han salvado la mayoría de los obstáculos y sólo queda la última parte, la implantación del embrión en el útero.

Tras la transferencia realizará tratamiento con progesterona o HCG, manteniéndolo hasta que le indiquemos. Muchas veces asociamos estrógenos para compensar el déficit relativo producido tras la punción.

A los 12 días de la transferencia un análisis de b-HCG en sangre confirmará si hay embarazo. Si es positiva, en 2 semanas realizaremos la 1ª ecografía; si es negativa, repetiremos el análisis en 2 días para comprobarlo antes de suspender la medicación. Nunca suspenda la medicación sin indicación médica.

Si hay embriones que no hayan sido transferidos, procederemos a la vitrificación de aquellos que, a juicio del embriólogo, se consideren viables. Estos preembriones permanecen congelados a -196ºC.

La vitrificación, a diferencia de la congelación clásica, consigue la congelación (criopreservación) de los preembriones de forma instantánea, (enfriando a 23.000 grados/minuto), lo que evita la formación de cristales de hielo y desapareciendo prácticamente el riesgo de lesionar estructuras celulares. A pesar de todo, a veces en el proceso de congelación y descongelación puede producir un efecto negativo, de forma que no todos los preembriones descongelados sean viables. Nuestro laboratorio les indicará cuando es posible vitrificar los embriones no transferidos.

Para la realización posterior de un ciclo con embriones vitrificados, sólo suele ser necesaria la realización de un tratamiento hormonal que nos asegure un endometrio adecuado para la transferencia, previamente, sólo deberá acudir para realizarse los controles ecográficos pertinentes. Tras la transferencia, idéntica a la que se realiza con embriones en fresco, ponemos un tratamiento de apoyo de fase lútea.

Con la introducción de la vitrificación, estamos obteniendo tasas de embarazo prácticamente iguales a las obtenidas con embriones en fresco de las mismas características.

Los niños nacidos de un embrión descongelado (bien tras vitrificación o bien tras congelación lenta) tienen las mismas tasas de normalidad que los nacidos por métodos naturales o por técnicas FIV o FIV-ICSI.

Los embriones se mantendrán congelados hasta que la mujer determine su destino (transferírselos en un ciclo posterior, donarlos a otras parejas o donarlos con fines de investigación) o hasta que la mujer no reúna las condiciones clínicas adecuadas para un embarazo. En este caso, si la mujer lo desea, se puede cesar en su conservación sin otra utilización. Con la ley vigente debe renovar el consentimiento de mantenimiento de los embriones al menos cada dos años, y si en dos renovaciones no se produce la firma de dicho consentimiento, los embriones quedarán a disposición del centro en que se encuentren.

Si desea realizar el tratamiento en “Clínica GINEMED” y tiene embriones congelados en otro centro, podemos indicarle como proceder a su traslado a nuestra clínica con las máximas garantías, consúltenos.

Confirmado el embarazo y su viabilidad, nuestra política es remitir a la paciente gestante a su ginecólogo habitual, para su control, adjuntando un informe con las características de la gestación.

El embarazo conseguido en un programa de FIV y FIV-ICSI, evoluciona de forma similar a cualquier otro, no estando justificada la inclusión de estas gestantes en ningún grupo de riesgo. Si el control se realiza fuera de nuestro centro, es importante que nos comunique los resultados del embarazo y parto.

La tasa de abortos es similar a la de un embarazo espontáneo. Así mismo, la incidencia de malformaciones fetales, en niños nacidos tras FIV o FIV-ICSI es similar a la existente tras embarazos espontáneos. En cuanto a las complicaciones del embarazo en el segundo y tercer trimestre, reseñar que no existen diferencias entre los conseguidos tras un proceso de FIV o FIV-ICSI y el resto de embarazos.

La Sociedad Europea de Reproducción Humana constata que el desarrollo de los niños nacidos por FIV no se diferencia del que siguen los niños nacidos de forma natural.

De acuerdo a los datos publicados, por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), en la revista iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana (Volumen 24 – Nº 4 – Julio – Agosto 2007), las tasas globales de España, sobre un total de 5.797 ciclos de FIV publicados, son de un 36.8 %, para ciclos en los que se ha llegado a hacer transferencia de embriones. Sobre un total de 13.818 ciclos de ICSI publicados, las tasas de embarazo por transferencia son del 36,1%.

Sobre datos europeos globales (datos E.S.H.R.E.) hay una tasa de embarazo de un 29,0% por transferencia en ciclo de FIV (289.690 ciclos analizados) y de un 28,3% por transferencia en ciclo de ICSI (120.946 ciclos).

Los resultados varían de unos centros a otros, ya que dependen de la experiencia del equipo médico y la tecnología empleada, así como de las características de los pacientes y la legislación de cada país.

Clínica GINEMED es el primer centro de Andalucía que ha conseguido la certificación de calidad según normas ISO 9000-2001, lo que supone una garantía de funcionamiento para nuestros pacientes ya que estamos sometidos a auditorias externas para poder mantener la acreditación conseguida.

Los resultados en “Clínicas GINEMED”, actualizados a enero de 2007, incluyendo todos los casos, sin seleccionar la edad, son de un 46,8 % por ciclo en el que se ha llegado a la transferencia de embriones. Dicho porcentaje aumenta en mujeres menores de 35 años y desciende en la mayores de esa edad.

En los casos favorables, (mujeres menores de 35 años, transferencia de al menos dos embriones de buena calidad, punción con al menos 5 óvulos maduros y tasa de fecundación mayor al 75%), la tasa de embarazo por transferencia conseguidas en “Clínicas GINEMED”, ascienden al 65,7 %.

En cualquier caso, si se consiguen embriones de buena calidad para transferir, cuantos más ciclos se intenten (dentro de una lógica) y mayor número de embriones pongamos en el útero (hasta los tres que permite la ley), la posibilidad de embarazo aumenta notablemente. Informarles que según nuestros protocolos de funcionamiento el número máximo de ciclos que nosotros recomendamos es de 3. La tasa acumulada de embarazos, en 3 ciclos, es superior al 85%.

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Consiste en una respuesta excesiva e inesperada del ovario. Es más frecuente cuando hay embarazo. Podemos diferenciar tres grados:

• Leve: ocurre en casi todos los ciclos, consiste en el desarrollo de muchos folículos con aumento de tamaño del ovario. Requiere control médico (el propio de un ciclo FIV).
• Moderado: La paciente tiene un aumento mayor del tamaño ovárico con acumulo de líquido en el abdomen. Requiere un seguimiento continuado, hidratación abundante y reposo absoluto.
• Grave: Su presentación es excepcional ya que ante la sospecha de que pueda presentarse, cancelamos el ciclo. En este caso los ovarios están muy grandes, se acumula gran cantidad de líquido en abdomen e incluso en tórax, hay alteraciones en la coagulación sanguínea, en la función hepática y/o renal. Requiere hospitalización y control médico continuado ya que puede suponer un riesgo vital.

Los embarazos múltiples son más frecuentes tras el tratamiento de la infertilidad que en la población general. Según datos publicados, sobre un total de 21.696 ciclos, el 69,5 % de embarazos son de feto único, el 26,4 % de dos fetos, y el 3,6 % de tres fetos. Si la mujer, por cualquier motivo, no acepta la posibilidad de embarazo múltiple debe informar al ginecólogo a efectos de no transferir más que un embrión. Una gestación de 3 embriones es una complicación grave que supone riesgos físicos para la madre y los fetos. En ese caso recomendamos valorar la posibilidad de reducción embrionaria (eliminación selectiva de un embrión) puesto que las posibilidades de tener al menos un hijo vivo y sano en casa son mayores que dejando evolucionar un embarazo de alto grado.

Como riesgos excepcionales se han descrito, infecciones genitales e internas, hemorragias, punción de un asa intestinal o un vaso y la torsión o rotura de los ovarios.

Aparte de los riesgos físicos descritos previamente pueden aparecer síntomas de ansiedad y síntomas depresivos en la pareja que en algunos casos puede generar dificultades en la relación de pareja.

La incidencia de malformaciones en los niños nacidos tras un tratamiento de estimulación de la ovulación, son equiparables a los de la población general.

Hay dos preguntas que con cierta frecuencia nos plantean nuestras pacientes:

¿Se me agotarán antes los ovarios por extraer más óvulos?

La respuesta es NO. Todos los meses se gastan unos mil óvulos de los que el organismo aprovecha uno para la ovulación, con la estimulación lo que conseguimos es disponer de un mayor número de óvulos maduros.

¿Puede la inducción de la ovulación aumentar el riesgo de cáncer de ovario?

También la respuesta es NO. El cáncer de ovario es una enfermedad rara, el riesgo de padecerla es inferior al 1,5 %. Hay factores que aumentan este riesgo, entre ellos la predisposición genética, los hábitos dietéticos y la esterilidad. Sin embargo cada embarazo reduce el riesgo de padecer cáncer de ovario (reducción de más del 25 % tras un primer embarazo).

Eclosión Asistida (Hatching)

Consiste en hacer un orificio en la zona pelúcida (capa que recubre el embrión) para facilitar su implantación en el útero. No se hace siempre ya que, aunque mínimo, supone un riesgo para el embrión.

Utilizamos este procedimiento cuando el embrión no es de calidad óptima, ya sea por alteraciones de la zona pelúcida, por el grado de fragmentación o división embrionaria, si la edad de la mujer es mayor de 38 años o bien si hay pocos óvulos, así como en fallos de implantación, o cuando vamos a transferir embriones descongelados, puesto que la congelación produce cambios en la zona pelúcida. A veces, el embriólogo, a la vista de los embriones, aconseja realizarla, sin que estuviese prevista con anterioridad.

Aspiración de Fragmentos

Si el proceso de división celular no es adecuado se pueden producir fragmentos y éstos pueden dificultar el desarrollo del embrión. La aspiración de fragmentos es una técnica que permite mejorar la calidad del embrión y, por tanto, aumentar las tasas de embarazo.

Dado que la realización de esta técnica depende del desarrollo embrionario, no es de uso previsible, siendo el laboratorio de reproducción quien decide si se debe realizar para mejorar los resultados.

Cultivo Embrionario Largo hasta Blastocisto

Consiste en dejar evolucionar al embrión hasta un día 5º-6º, en estadio inmediatamente previo a la implantación embrionaria (blastocisto). Tiene la ventaja de que la tasa de implantación es mayor que en día 2º o 3º. El inconveniente es que no siempre se consigue llegar a blastos en cultivo, pudiendo ocurrir que no dispongamos de ningún embrión apto para realizar la transferencia.

Las principales indicaciones son los fallos de implantación y la selección de embriones para evitar gestaciones múltiples de alto grado.